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小泉医療改革の実態!死ねといわんばかりの改悪・切捨て
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    −弱者は死ねと言わんばかりだ。医療改革の非情− 転送 −

    小泉医療改革の実態 
    「リハビリ患者見殺しは酷(むご)い」−弱者は死ねと言わんばかりだ。医療改革の非情−
       多田富雄(免疫学者、東大名誉教授)

     あなたが癌に罹って抗癌剤注射を受けているところに、突然抗癌剤は150日間で打ち切ると宣告されたならどう思うであろうか。
    あるいは、慢性の腎障害で人工透析を受けているところに、透析療法は180日までと告げられたら怒らないだろうか。
    そんなことは考えられないと思うだろうが、それと同じようなことが、リハビリ医療では今堂々とまかり通ろうとしているのである。

     2006年4月の厚生労働省による保険診療報酬改定によれば、疾患によって少し異なるものの、障害を持った患者のリハビリが、一部の例外を除き、
    最長でも180日(6カ月)で打ち切りにされるというのである。

     勿論、増大する医療費を削減するのが目的だが、それ以上リハビリを続けても、効果が明らかでないからという理由が挙げられている。患者や障害者側の実態を無視し、また心ある医師や療法士の意見も十分に聞かずに、このような一方的通達があったのである。

     この突然の変更に、現場は混乱に陥り、理学療法士でさえ患者の処遇に迷う状態であった。患者は不安におびえ、すでに泣く泣く治療を断念したものもあったからだ。
     私が告げられたのも、3月も末になってからだ。その時点では、患者はどうしようもない。以前から医師には知らされていたとしても、直接に火の粉が降りかかる患者は蚊帳の外だった。
    健常者には対岸の火事のように思えるかもしれないが、リハビリの打ち切りは、これからの保険給付宣言の前哨戦として、福祉行政の行方を占う重大な問題である。
    今回の改定では、老人や中途障害者という一番抵抗の弱そうな人を対象としたリハビリ医療が狙い打ちされたのである。
    ここに隠された厚生労働省の意図には、保険診療の上限を決めてそれ以上の給付を打ち切りにするという考えが見え隠れする。
    その政策が今実際に断行されたのである。あなたにとっても見逃せない重要な問題である。
    弱者の権利を侵害してまで、医療費を削減しようという目論見に気づかなければならない。

     今回の改定は、簡単に言えば次のようなものである。中央社会保険医療協議会(中医 協)の厚生労働大臣への答申により、2006年4月よりリハビリ医療の対象となる患者を、4種類の疾患別にわけ、それぞれについて、従来病気がよくなるまで受けられたリハビリを、新たに日数に上限を設ける。それ以上の治療は打ち切ってしまうというやり方である。

     たとえば、脳梗塞などによる障害のリハビリ診療は、治る治らないにかかわらず、発病後最長180日で打ち切られるといこう。
     私のような脳血管疾患による後遺症は6カ月程度で良くなるとは限らない。麻痺した体は、定期的にリハビリ専門家による訓練とメインテナンスをしなければ動けなくなってしまう。
    障害によっては、180日はおろか、何年もリハビリを続けなくては日常生活が続けられないものもある。中止すれば、お定まりの寝たきり老人になるほかはない。

    今回の改定が、障害を持ってしまった者に対してどんなに残酷なものか、ここでは私自身の実例を通して訴えたいと思う。

                   私の病歴

    私は2001年の5月の連休に、突然旅行先の金沢で脳梗塞の発作に見舞われ、金沢医大の付属病院に入院した。処置は早かったが、3日あまり死地を彷徨い、目覚めたときは右半身の完全な麻痺、高度の構音、嚥下機能の障害で、叫ぶことも訴えるこども出来なかった。
     地獄のような3カ月を旅先の病院で過とした。幸い早急なリハビリの開始で何とか30分ほどはベッドに座ることが出来るようになった。その後東京に戻り、都立駒込病院に入院してさらに3カ月リハビリ生活を送ったが、この病院にはリハビリ科はあったものの、リハビリ科の専門医はいなかった。リハビリも目的のはっきりしないお粗末なものだった。
    後で気づいたことだが、この時期、つまり最も大切な回復期に、専門的リハビリ治療を受けられなかったことは、一生の痛恨事となった。
     何分、嚥下障害で満足に物は食べられないし、声さえ出ないので訴えることも出来ない。ただ絶望に打ちひしがれて、呆然と3カ月を過ごした。
     本格的リハビリを受けたのは、東京都リハビリテーション病院にやっと空きベッドが見つかり、そこに転院してからであった。すでに発症から5カ月あまりを過ぎていた。

    ここに来て始めて、専門医の指導の下、優れた理学療法士と、平均的な作業療法士、言語聴覚士による系統的訓練を受けることが出来た。
     ここで私は始めて、杖をついて自分の足で一歩歩くことが出来たが、右腕はとうとう自発的には動くことはなかった。しかし車椅子にベッドから乗り移ること、入浴の仕方、それに左手だけでパソコンをポツリポツリ打つことなどを身につけ、10カ月ぶりで娑婆に戻った。
     しかし、すんなりと我が家に戻れたわけではない。自宅前には三段の石段があり、家も二階建て、私は寝室へも書斎にも行けない身となっていた。出来るここは、バリアーフリーのマンションを借りることだけである。東大前の懐かしい我が家と別れ、同じ区内の新築の貸しマンションに仮住まいした。
     しかしなんといっても、私にはリハビリを続けて社会復帰するという、大事な目的があった。現役のころの弟子が内科の教授になっていたので、その伝を頼って、東大病院のリハビリテーション科のお世話になることにした。
     幸い教授が快く受け入れてくれたので、尊敬すべき理学療法士の担当のもと、順調に機能回復を遂げていった。
     一年後には杖で五十メートルも歩けるようになった。私は著作活動を開始し、発症後四年間で五冊の本を出版した。
     その間に妻はもとの家を壊して、バリアーフリーの家を新築してくれた。私は、重い障害を持つことにはなったが、ようやく安定した生活を手に入れたかに見えた。発作から三年余りの月日が経っていた。
     ところがその矢先に、前立腺癌が発見された。検査や手術で、約三週間入院している間に、せっかく回復した運動機能は低下し、手術前は五十メートルも歩けたのに、立ち上がることさえ出来なくなっていた。
     しかし、リハビリを早期に再開したおかげで、少しずつ回復しているのが現状である。悪くすると寝たきり老人になるところであった。リハビリの力で救われたようなものだ。
     この間の苦しみと絶望を思うと、今でも涙が出る。それでも生きてこられたのは、常に力づけ機能維持に励んだ理学療法士のおかげである。

     現在、私は週二回東大病院に通い、歩行の訓練と、筋肉がこれ以上拘縮して廃用とならないよう、専門的ストレッチを受けている。おかげで、何とか体力を維持し、廃人にならずに済んでいる。

     そのほか週一回は、都立大塚病院で、言語聴覚士から発音、構音の訓練を受けている。東大には言語聴覚士がいないからだ。こうして、不自由ながら何とか人間的な社会生活を送ることが出来ている。そんな私の闘病生活は、昨年十二月 のNHKスペシャル「脳梗塞からの“再生“免疫学者・多田富雄の闘い」で紹介されたので、ご覧になった方もあると思う。

               受け皿の不在

     長々とパーソナルなことを書いたが、このような生活が、根本から覆えされようとしている。それが今回の診療報酬改定によるリハビリ打ち切りである。
     私は、三月末のある日、突然医師から今回の診療報酬の改定によって、リハビリを受けられなくなったと宣告された。私はすでに五年もたっているのだから、真っ先に打ち切られてしまう。後は介護保険に任せるというのだ。
     
     では打ち切りの後、受け皿になるものはあるのだろうか。介護保険の訪問リハビリは、せいぜいマッサージ師の訪問治療に過ぎない。私のような重度の障害者のメインテナンスなど不可能だ。
     通所リハビリはどうかと、私の住む文京区役所に問い合わせてもお寒い答えしか返ってこなかった。それを扱っている事業所は区内には少なく、そこにも理学療法士や言語聴覚士の数は0人であった。どうやら老人の食事つきのレクリエーションを提供するのが主な施設であることがわかった。私のような障害と闘っているものが求めているのはそんなものではない。専門的理学療法士によるリハビリ「医療」なのだ。
     そんなレクリエーションまがいのものをリハビリと称して、リハビリ医療を拡張解釈してゆくことは、真の医療としてのリハビリを衰退させてしまうことになる。いずれにせよ、リハビリ打ち切りを補填する受け皿は現状ではないのである。地方ではもっと条件が悪いだろう。介護保険に任せるという論理は、現実的に破綻している。つまり厚生労働省の言う介護保険への移行は机上の空論でしかないのだ。
     では自費で、専門的外来リハビリを受ければいいといっても、多くの大学病院も都立病院も、自由診療は受け付けていない。リハビリを受けるのはどこでもいいというわけにはいかないのだ。やっと見つけた理想的な施設を捨てさせられて、何の受け皿もない状態になってしまった。

              維持期のリハビリ

     脳血管疾患では、確かに180日を過ぎると、麻痺は固定化し、急性期、回復期のように、目だった回復は望めない場合が多い。今回の改定も「回復の効果が明らかでないから」を理由に挙げている。でもこの時期のリハビリは、無限に機能回復を目指したものではない。あるところからは回復は難しい。それは患者自身がよく知っている。
     この時期は維持期と呼ばれ、拘縮を防ぎ、筋力を稚持することに重点が置かれる。
     この時期のリハビリは、寝たきりになるのを防ぎ、廃人とならずに社会復帰を促す、大切な医療行為である。維持期のリハビリというのは、そういう意味を、持っているのだ。今回の改定はそれを無視し、機械的に一律180日で医療を中止してしまおうというものである。
     私と同じように、180日を過ぎた慢性期、維持期患者でも、リハビリに精を出している患者は少なくない。それ以上機能が低下しないよう、不自由な体に鞭打って、苦しい訓練に汗を流している。なんとしてもドロップアウトすまいと、歯を食いしばってつらい訓練に励んでいるのだ。
     今回の改定は、患者の涙ぐましい努力を無視し、その機会を奪ってしまうものである。そういう人たちがリハビリを拒否されたら、すぐに廃人になり、死を待つことになることは、火を見るより明らかである。今回の改定は、「障害が180日で回復しなかったら死ね」という、いわば生存権の侵害に当たる。
     このことを、私は4月8日の朝日新聞の「私の視点」に投稿した。予想外の反響だった。私と同じように悩んでいる方が、全国に数多くいることがわかった。
     リハビリ医療が充実しているという評判の都立大塚病院では、現在通院中の患者の、約8割がリハビリを受けられなくなるという。せっかく育ったリハビリ外来が崩壊する危機にあるのだ。
     この病院は、リハビリ医療の充実に力を入れた先進的病院である。スタッフも充実して、患者の入院期間の短縮に実績を上げている。やっと形になったリハビリ医療そのものが、崩壊してしまうことになりかねない。
     問題はまだある。今まで全人的に行ってきたリハビリを、臓器別の疾患を対象とする医療行為とみなし、それぞれのりハビリ可能な日数が決められたのである。障害者という「人間」を対象にして 行ってきたリハビリを冒涜するものである。今回の改定によって、リハビリの理念まで変えられてしまったことに、リハビリ科医は怒らないのだろうか。
     またリハビリの対象となる患者には、多様性、個別性がある。同じ脳血管疾患でも、右麻痺と左麻痺では障害の質が違う。同じ右麻痺でも、私のように構音障害があるものや、筋緊張が異常に高いもの、上肢に限局しているものなど、一人ひとり症状が違うとリハビリの内容も期間も違う。軽く済んだ人と、不幸にして重い障害を背負ってしまった人のリハビリの必要性は異なる。それを臓器別にひとからげにして上限を決めるとは、医学の知識がよほど低いものが策定したものに相違ない。

     罹患臓器別にリハビリの上限を決めるというなら、今度の改定の対象に入っていない泌尿器疾患や内分泌疾患はどうなるであろうか。さらに臓器を超えて障害を残す、免疫が関係する病気もどこにはいるかわかるまい。それとも、いちいち除外規定に、対象になる疾患名を追加してゆくとでもいうのか。こんなことは総合的に医師の裁量に任せるべきなのではあるまいか。心あるリハビリ専門医もプロの療法士も皆怒っているのだ。
     何よりも、人間を細切れの臓器に還元する、近代医療に対する不信が叫ばれているときに、総合的、全人的に見なければならないリハビリ医療を、なぜ臓器別医療に組み込まなければならないのか。またテーラーメイド医療まで叫ばれている、癌治療に比べて、あまりにも人間不在、人権無視なのではないだろうか.

               合併症の問題

     影響を受けるのは、単に維持期リハビリの継続だけではない。前述のように私は昨年、前立腺癌で精査のため約三週間入院した。5、6回リハビリを休んだだけだが、以前には50メートルは歩けたのに、退院後には立ち上がることすら難しくなった。腕や胸の筋肉も硬く縮んで、伸びなくなった。身体機能はリハビリをちょっと怠ると、瞬く間に低下することを思い知らされた。維持期のリハビリは合併症による機能低下を防ぐためにも必須である。
     障害者は、不幸にしてポンコツの自動車のように、次々に体のあちこちに故障が起きた。私は執筆のため一日中パソコンに向かい、車椅子に座りきりのため、尿路感染や麻痺性腸閉塞などを起こし、たびたび入院する。そのたびに体の修理がいる。
     
     車でも定期的なメインテナンスが必要である。維持期のリハビリには、そうした故障を早期に直して、なんとか動けるように保つという役割がある。もしそんなことも考えずに、発症からの日数だけで機械的にリハビリを拒否されたら、車は修復不可能になってしまう。
     私は前の章で、自分の病歴を詳しく書いたが、180日、つまり半年というと、やっと 専門病院である東京都リハビリテーション病院にさんざん待たせられた末に入院を許された時期に当たる。空きベッドを、苦労してやっと見つけることが出来たのだ。これが日本の平均的な医療事情なのである。
     180日で打ち切りとなれば、私はリハビリの開始もされなかったこどになる。一般の 患者にとっては、回復期病棟を見つけることすら容易ではない。それまでに180日くらいかかってしまう場合だってある。そこで期限が来たから打ち切りというのは、あまりにもむごい。

     意識障害や、重い合併症で、早めにリハビリを開始出来ない場合も同じ憂き目に会う。脳血管障害では何日も意識障害が残ることがある。そんな患者がやっと目覚めて、リハビリを始めようとしても、180日を過ぎるとリハビリを開始することすら出来なくなる。これで泣く人も多いと聞いた。
     しかも今度の診療報酬改定では、急性期病棟から、回復期病棟に移る期限が、以前の3カ月から、2カ月に短縮された。その間に急性期を脱しなければ、リハビリを受けるチャンスはなくなってしまう。

               除外規定の欺瞞

     このように問題を露呈した診療報酬の改定に、各方面から苦情が噴出した。何といっ ても3月末の突然の通告によって、4月1日から実施という拙速さである。患者がうろたえるのは当然である。
     医療機関も、切り替えの準備は出来ていない。患者からの質問にも答えられない。
    「それは今厚生労働省に問い合わせているところです」などと、現場は混乱。
     そのため、まず移行措置として、打ち切りの日数の起算日を、3月31日以前に発症し、現在かかっている人に限り、4月1日にするという不思議な逃げ方をした。
     つまり発症からもう5年たっている私も、平成18年4月1日発症と見なして、あと180日は全員リハビリを受けられるとするものである。
     これで混乱を収拾しようという意図である。4月1日から180日もすれば、問題の根本 的解決はなくども、患者の不安、不満は納まると見たのであろう。でも患者への通知は全然徹底していない。すでに諦めて、通院しなくなったものもいる。
     また続出した矛盾に対しては、除外される疾患を定めたり、「疑義解釈について」
    という文面で、医療機関や患者会の疑義に対して、除外規定を作ったりして批判をかわそうとしている。
     改定でも、脳血管疾患では、失語症、失認症など高次脳機能障害のリハビリは180日 の制限は受けないことになっている。頭部外傷や重度の頚髄損傷なども除外されていた。わかりにくいのは「神経障害による麻陣及び後遺症には、低酸素性脳症、頭部外傷、溺水、脳炎・脳症・髄膜炎、脊髄損傷、脳脊髄腫傷、腕神経叢損傷・坐骨神経損傷等回復に長期間を要する神経疾患等が含まれる」である。どこには大多数を占める脳卒中の神経障害はない。その後圧力が強い団体からの請願には、いくつかの除外疾患が追加されたと聞く。
     除外疾患をいくら重ねても、根本的矛盾は解決されない。たとえば構音障害のリハビリ治療である。私は失語症ではないが、重度の構音障害で言葉が話せない。発声に使われる筋肉が麻簿したためである。これは高次脳機能障害ではなく運動麻簿だから、失語症のように言葉の意味がわからなくなることはない。だからしゃべれなくても、こうしてものが書けるのだ。
     私は都立大塚病院で、言語聴覚士による言語療法を受けている。こちらももう5年になるが、やっとな行、ま行、ら行など、限られた限られた発音がかろうじて出来るようになったばかりだ。
     構音障害が四肢の麻痺より回復が遅いことは医師なら誰でも知っている。一年たってやっと声が出るようになる。でもこれは経験ある言語聴覚士の辛抱強いリハビリ治療が必要だ。訓練によって確実に良くなる。発声のための筋肉の力は、遅いけれど回復するからだ。
     ところがこの訓練も、失語症ではないから発病から180日で打ち切られることになる。

    患者は一生話せなくなってしまう。このリハビリには高度に専門的なスキルがいる。
    構音障害は除外規定には入っていないから、私はリハビリを受けられないことになるのだ。途方にくれるしかない。
    この原稿を書き終わった5月10日に新たなニュースが入った。衆議院厚生労働 委員会で、阿部知子議員が私の朝日新聞への投書を引いて、リハビリ打ち切りの不当さについて質問した。ご自身が医者でもある阿部議員は、問題を的確に指摘した。
     しかし、厚労省の水田邦雄参考人の答は「脳血管疾患についてでございますけれども、神経障害による麻痺および後遺症についても算定日数上限の適用除外としてございまして、たとえば広範囲の脳梗塞の場合など、これが今申した神経障害による麻痺および後遺症として、リハビリテーションを継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断されるものであれば、算定日数の上限の適用除外となるものと考えます」というものであった。
     
     これは4月13日の参議院厚生労働委員会での、共産党の小池晃議員の同じ趣旨の質問への答弁と同じく、私のような小うるさい例は、除外規定で許してやろうという無理な裁量に他ならない。除外規定を読んでみると、「障害児(者)リハビリテーション料 に規定する疾患」の中の神経障害による麻揮及び後遺症として挙げられた低酸素性脳症、頭部外傷、溺水、脳炎・脳症・髄膜炎、脊髄損傷、脳脊髄腫傷、腕神経叢損傷・坐骨神経損傷等回復に長期間を要する神経疾患等が含まれるが、脳梗塞は書いてない。

    医者もそれを素直に読んで、リハビリ中止を宣告したのだ。どうやら脳血管疾患を、最後の「等」に入れて批判をかわそうという戦術らしい。
     答弁でも「ただこれが維持期のリハビリということになりますと、介護保険の認定を受けて通所リハビリを受けていただく……」と、念を押している。これでは何の役にも立たない。阿部議員の質問の趣旨は、維持期のリハビリ中止の不当性であったのに、今回の質疑でも逃げられてしまった。
     不幸にして障害を持ってしまった人にとって、リハビリの継続は死活問題である。
    社会にとっても、障害者の身体機能の維持は、寝たきり老人を防ぎ、医療費を抑制する予防医学にもなっている。医療費の抑制を目的とするなら、逆行した措置である。


           リハビリ中止は人権問題

     何よりも、必要な治療が受けられないような保険制度で、障害者の生存権まで侵害されるとは、一体この国は何をしているのであろうか。それが医療費の抑制以前の、基本的人権に関するものであることは間違いない。
     回復が期待できないから中止するというのなら、ほかの難病や慢性疾患の医療はどうなるであろうか。糖尿病も、腎不全も治癒は望めない。百八十日とは言わないが、糖尿病で維持的治療の上限をもうけて打ち切ったら、患者は死ぬほかはないだろう。
    腎不全でも、あなたは効果が上がらないからといって透析を止めれば、殺人行為である。
     回復する見込みがないのは、脳卒中で期のリハビリを打ち切れば、患者は寝たきり老人になり、生命の危険を招く点で同じなのである。回復は望めないがそれ以上の悪化を防ぎ、命の質(QOL)を維持させる医療がリハビリだからだ。ほかの慢性疾患の維持的治療と変わらない。
     糖尿病や腎不全のようにはあからさまな人権無視には見えないから、この際声の小さい障害者に泣いてもらって、保険医療の打ち切りを断行しようというつもりであろうか。声をあげることの出来ない社会的弱者を、真っ先に槍玉に挙げて、将来の医療費削減の前哨戦にするのか。
     今後ほかの疾患でも保険診療打ち切りが堂々と行われる可能性がある。実際健康保険給付の制限が今国会でも審議されょうとしている。リハビリ打ち切り問題が、健常者にも対岸の火事ではないといったのは、こういう理由である。
     障害者の権利を削って、医療費を浮かそうというなら、この間ニュースをにぎわした、障害者のためのスペースを商業に転用した東横インよりも悪質である。それを国が行おうとしているのだから、この国に生まれたことを悲しく思う。
     何よりも、リハビリに対する考え方が間違っている。リハビリは単なる機能回復ではない。社会復帰を含めた、人間の尊厳の回復である。話すことも直立二足歩行も基本的人権に属する。それを奪う改定は、人間の尊厳を踏みにじることになることに気づいて欲しい。
     小泉首相に問いたい。
     障害を持ってしまった者の人権を無視した今回の改定によって、何人の患者が社会から脱落し、尊厳を失い,命を落とすことになるか。そして一番弱い障害者に「死ね」と言わんばかりの制度を作る国が、どうして福祉国家といえるのであろうか。
     私はこのように矛盾だらけで非人間的な上限日数によるリハビリの打ち切りは、即刻撤廃すべきだと思う。少々の除外規定を積み重ねても、患者も国民も納得しないだろう。せめて二年後には、もっと人間味のある案を提出すると約束してほしい。

    (雑誌 文藝春秋2006年7月号 掲載)
    posted by: peaceyukichan | 医療 | 08:34 | comments(0) | trackbacks(0) | - | - |









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